沈阳构建网格化反保险欺诈模式

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□记者黄明明

随着打击保险欺诈力度的加大，保险欺诈案件也在发生“异化”。

于2015年至2016年期间，、高、刘、杨兄弟二人在沈阳市一家人寿保险公司购买了85份意外伤害保险和医疗保险，其中意外伤害保险金额为固定金额，两年内因机动车辆或电动车辆引发的事故共获得保险赔偿金78，780元。

通过系统筛选，公司发现两个疑点:一是六名被保险人对彼此的交通事故负有直接责任；第二，事故发生后，他们都去了同一家医院和同一名医生，大多数人被诊断为腰椎间盘突出症。

各种各样的怀疑使这个案子看起来像是保险欺诈。该公司立即向沈阳欺诈中心报案。

沈阳反诈骗中心工作人员接到举报后，发现有明显的涉嫌诈骗证据，立即向反诈骗中心主任报告，并成立专案小组，将案件移交给沈阳市公安局经济侦查支队。

在案件审查过程中，公安经济调查人员和欺诈中心工作人员发现，上述索赔案件中被保险人与保险事故有密切关系，上述六人作为第三方出现在机动车交通事故中，可能导致汽车保险欺诈的可能性。案件侦破的方向立即扩大，人寿保险案件一起处理。

欺诈中心工作队通过反保险欺诈微信平台发布车辆信息，供全行业调查。经核实，6起汽车保险事故涉及金额161，752元，涉及4家财产保险公司。

随后，经济调查分遣队传唤了六名涉案人员，发现五名涉案人员已经逃跑，并成功传唤了一人。经询问，涉案人员供认了保险欺诈案，并主动联系了其余5名逃犯，主动返还了欺诈性索赔的原始金额。为保险业挽回经济损失240，532元。

据报道，近年来，保险诈骗案件呈现出新的特点，从单方面伪造事故现场、机动车和残疾人车辆故意碰瓷、汽车维修企业通过修车伪造交通事故、更换机动车驾驶员等简单的保险诈骗手段，转变为团伙系列犯罪、涉及多种人身保险的共同犯罪、伪造和扩大损失索赔信息等专业诈骗案件，对打击保险诈骗案件提出了新的挑战。

上述多险种联合欺诈赔偿是最典型的做法，而扩大损失以骗取保险金也引起了许多保险公司的头痛。

2015年9月21日16时30分，孙谋驾驶一辆由财产保险公司承保的机动车在沈阳市于洪区白山路与一辆电动汽车相撞，造成车辆前方、三辆电动汽车及电动汽车司机赵某多处受伤。据交警称，事故完全是机动车造成的，保险公司的检测人员在接到报告后立即赶到了现场。经过现场检查，确认事故属实，责任明确，属于保险责任。2016年5月21日，赵委托肖某律师向沈阳市于洪区人民法院提起诉讼，要求保险公司赔偿医疗费、伙食补助费、交通费、营养费、护理费、误工费等损失共计16.21万元。最后，法院发布了支持原告请求的民事判决。保险公司对4万元的护理费有疑问:一是原告家庭经济困难，无法支付4万元的护理费；第二，开具发票的国内公司不在医院区域；第三，原告提供的护理合同表明，护理服务的开始日期是事故发生的当天，并且不允许原告在重症监护室有院外护理人员。

保险公司向沈阳市欺诈中心报案，该中心工作人员认为犯罪嫌疑人证据充分、信息完整，将案件移交沈阳市经济调查支队。该案件由公安局和平分局经济调查队专门调查。经调查，家政公司法人宋承认向涉案律师事务所提供了4万元的虚假发票和空怀特的两份护理合同作为本案的虚假证明。赵放弃了对4万元护理费的索赔。为保险公司避免4万元的经济损失。

不法分子的保险欺诈不仅给保险公司带来隐患，而且直接损害了保险消费者的切身利益，扰乱了金融和经济秩序，影响了和谐社会的建设和发展。

在辽宁省公安厅和辽宁省保监局签署的《关于加强防范和打击保险欺诈的实施意见》和《关于加强执法合作打击保险领域违法犯罪的实施意见》的指导下，沈阳保险行业协会和沈阳市公安局开展了多层次、多警察的合作，并与律师事务所、专业调查公司、寿险公司等进行了合作。本着预防与打击保险欺诈案件相结合、威慑与恢复并重的原则，建立了多部门、多渠道、网格化的反保险欺诈新模式，取得了良好的效果，构筑了反保险欺诈的三道防线。

第一道防线:前端预防。加强舆论宣传，加强与新闻媒体的沟通，广泛开展宣传教育活动，营造全社会防范和打击保险诈骗犯罪活动的良好氛围。自2008年“沈阳市防范和打击保险欺诈中心”成立以来，我们通过新闻发布会和媒体记者沟通会等形式，大力宣传防范欺诈的宗旨、相关政策和阶段性成果，迅速营造打击保险欺诈的高压舆论氛围，引导公众遵纪守法。加强内部信息交流和数据共享，充分利用快递中心信息系统网络中的事故车辆登记预警功能，对车辆信息重复上报进行提示，起到预警中的风险预警作用。

第二道防线:事件中的预防。反欺诈微信平台已经建立，由负责理赔的团队成员和各公司理赔部门负责人组成。通过微信群及时便捷地交换和分享相互调查疑似案件、请求协助调查、发布监管政策等信息，每天交换30多条信息，被公司称为反欺诈“及时雨”。自2012年以来，沈阳保险行业协会加强了与交警部门的合作，建立了五个欺诈中心快速处置中心。警察、公司索赔人和快速处置中心工作人员在第一时间、第一地点发现并处理了可疑欺诈案件，大大降低了保险公司的反欺诈成本。截至目前，已成功预防310多起保险欺诈案件，避免了200多万元的经济损失。

第三道防线:事后披露。建立高风险车辆和当事人预警机制，定期在欺诈微信平台上发布保险欺诈案件及相关人员信息，避免同一欺诈案件在多个公司重复索赔和频繁索赔。欺诈中心和保险公司对20多起此类案件进行了甄别和认定，并成功拒绝赔偿，为公安侦破工作提供了有力证据。建立案例分享培训制度，定期在微信平台、协会刊物、保险公司理赔专业委员会和业务分析会议上，特别是在当地媒体上发布保险欺诈典型案例，邀请法院、公安、高校、律师和行业专家深入分析案例，提高保险理赔人的反欺诈技能和保险消费者的风险防范意识。

打击保险欺诈任重道远，需要各方共同努力。行业协会应发挥桥梁作用，保险公司应提高反保险欺诈能力，不断加强司法环境建设，加大反保险欺诈宣传教育工作。